Hormone

Hormonbehandlung bei Transsexuellen

von Wolf Eicher

Eine sogenannte körperliche Geschlechtsumwandlung ist nicht möglich, wohl aber eine Angleichung an das angestrebte Geschlecht. Auf diesem Weg sind drei Prozesse zu unterscheiden, die sich gegenseitig verstärken, die Anpassung durch geschlechtsspezifische Verhaltensänderungen, hormonell verursachte Veränderungen und die chirurgische Transformation. Entscheidend für den Beginn der hormonellen Behandlung sollte eine gesicherte Transsexualitätsdiagnose sein. Außerdem sollte die Indikation zur körperlichen Transformation gestellt sein. Die Auswirkungen sind z.T. irreversibel (Stimmbruch, Behaarung, Hodenatrophie) und können bei fehlender Diagnose das Bild verwischen und die Diagnostik erschweren.
Vor jedem operativen Eingriff sollte eine mindestens 6 monatige Hormontherapie vorgeschaltet sein, die eine gewünschte Virilisierung oder Feminisierung bringt. Diese hormonelle Vorbehandlung stellt gleichzeitig einen Test dar, ob der Patient in der Lage ist, die lebenslange Substitution mit den gegengeschlechtlichen Hormonen zu vertragen. Eine lebenslange hormonelle Substitution damit ist nämlich notwendig, um schwere Symptome des Hormonmangels nach der Operation (Kastration) und damit eine vorzeitige Alterung und Verkürzung der Lebenszeit zu vermeiden. Ein Transsexueller wird über die Veränderung durch die Hormonbehandlung an seinem Körper glücklich sein und Auftrieb erhalten, während sich wiederholt gezeigt hat, daß ein nicht wirklich Transsexueller sich unwohl fühlt und über Nebenwirkungen allgemeiner Art klagt. In dem Sinne ist die ausreichend lange präoperative Hormontherapie auch ein Test zur Bestätigung der Diagnose.
Die erwünschten Ziele der Hormonbehandlung bei Transsexualismus sind in der Tabelle zusammengestellt:

Tabelle:
Ziele der Hormonbehandlung von Transsexuellen

Praxis der Hormonbehandlung bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen

Um einen männlichen Werten entsprechenden Testosteronspiegel im Blut zu erreichen und über 2 bis 3 Wochen aufrechtzuerhalten, verabreichen wir in diesem Intervall 250 mg Testoviron-Depot i.m. (Testosteronenantat in öliger Lösung). Eine schnellere Vermännlichung wird durch höhere Dosen nicht erreicht, da die Wirkung durch die Zahl der Androgenrezeptoren bestimmt wird. Höhere Dosen führen lediglich zur Leberbelastung. Als Komplikation wird die Verstärkung oder Ausprägung einer Akne beobachtet, die so ausgedehnt und störend sein kann, daß die Hormontherapie abgesetzt und die Dosierung wesentlich reduziert werden muß. In solchen Fällen verordnen wir zusätzlich ein Breitbandantibiotikum (Vibramycin, anfangs 200, dann 100 mg täglich). Weiter kann es in seltenen Fällen zur Wasserretention und Ödembildung kommen. Durch das Testosteron kommt es zum Sistieren der monatlichen Blutungen, zur Amenorrhoe. Die Ovarien werden ruhiggestellt. Nach einigen Wochen, manchmal aber auch erst nach Monaten, wird der Patient heiser, und es kommt zum Stimmbruch. Die diesbezügliche Ansprechbarkeit ist individuell äußerst unterschiedlich. In der Regel kommt es zu einer Hypertrophie der Stimmbänder. Kurz nach Beginn der Therapie tritt eine generell vermehrte Behaarung im Sinne eines Hirsutismus auf. Das Intervall bis zum kräftigen Bartwuchs ist wiederum individuell sehr unterschiedlich. Es stellt sich ein typisches männliches Behaarungsmuster mit Übergang des T-förmigen Schamhaarabschlusses in einen Rhombus mit Behaarung bis zum Nabel und eine Behaarung der Brust ein. Außerdem kommt es zu einer deutlichen Zunahme der Muskulatur. Psychologisch wirkt die Testosteronbehandlung tonisierend. Das Auftreten wird optimistischer, aber auch fordernder und gelegentlich aggressiver. In der Regel kommt es zu einer Vergrößerung der Klitoris durch die Androgentherapie. Die Klitorishypertrophie bleibt aber in der Regel hinter der Hoffnung der Betroffenen zurück. In der Mehrzahl bleibt sie bei 1 bis 2 cm, selten erreicht sie 3 bis 4 cm. Alternativ ist eine orale Behandlung möglich mit Andriol (Testosteronundecanoat). Wir beginnen in der Regel mit 4 Kapseln täglich (2 x 2). Hiermit läßt sich in der Mehrzahl der Fälle, jedoch nicht bei allen, ein ausreichend hoher Wirkspiegel und die erwünschte Vermännlichung sowie die Aufrechterhaltung der notwendigen Dauersubstitution in ausreichender Höhe erreichen.

Praxis der Hormonbehandlung bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen

Wir haben die Mann-zu-Frau-Transsexuellen Jahrzehnte mit einem Überschuß an Östradiol durch Östrogeninjektionen intramuskulär erfolgreich und nebenwirkungsarm behandelt. Es handelte sich um das Präparat 100 mg Progynon Depot (Östradiol in öliger Lösung), welches in 2wöchentlichem Abstand gespritzt wurde. Das Präparat ist in Deutschland aus dem Handel, wohl aber noch über das Ausland (Griechenland) über Apotheken zu beziehen. Hierbei wird bewußt Östrogen im Überschuß gegeben, da eine möglichst schnelle Verweiblichung von der Patientin erwünscht wird. Eine schnelle Reduzierung der Dosis auf die Hälfte, was zur Verweiblichung immer noch ausreichende Hormonspiegel bewirken würde, wurde in den meisten Fällen als unangenehm empfunden, da schnell eine Gewöhnung erfolgte. Die Blutspiegel unter der Dosierung von 100 mg Progynon Depot liegen über 500 bis über 1000 pg. Nachdem das Präparat in Deutschland nicht mehr direkt verfügbar war, wurde es mancherorts durch Estradurin 80 mg 2wöchentlich ersetzt. Die Injektionen wurden von manchen Betroffenen als schmerzhaft und teuer abgelehnt.
Eine Verweiblichung kann jedoch durchaus auch durch 2wöchentliche Injektionen mit Estradiol-Depot Jenapharm 20 mg (2 Amp. Estradiolvalerat) erzielt werden. Auch in wesentlich niedriger Dosierung kann mit etwas Geduld eine eindeutige Verweiblichung erreicht werden, z. B. mit 3 x 1 Tbl. Progynon C oder Estrifam forte 2 Tbl. täglich. Neuerdings besteht auch die Möglichkeit, das Östrogen durch das sogenannte Östrogenpflaster Estraderm TTS zuzuführen. Wir empfehlen in dem Fall das Estraderm TTS 100 2 x wöchentlich. Damit soll im speziellen das Thromboembolierisiko deutlich abgesenkt werden. Außerdem kommt es zu einer geringeren Leberbelastung.
In einigen Fällen wird auch die Pille Diane benutzt, die als Gestagen Cyproteronacetat enthält. Sie ist als alleinige Medikation häufig nicht ausreichend hoch dosiert.
Als eleganteste Methode betrachten wir zur Zeit die Implantation eines Östrogenstylus unter die Haut, welcher dort über ein halbes Jahr einen ausreichend hohen Wirkspiegel im Gesamtorganismus aufrechterhält. Das Präparat heißt Östradiol implant (Organon, Cambridge) und ist über die internationale Apotheke zu beziehen. Nach unserer Erfahrung ist die Implantation eines 25-mg- und 50-mg-Stylus, also insgesamt 75 mg, geeignet, um einen Wirkspiegel zwischen 500 und 200 pg über ein halbes Jahr aufrecht zuerhalten. Die Implantation eines l00-mg-Stylus ist nicht notwendig. Leider gibt es keinen 75-mg-Stylus. Es erfolgt eine lokale Injektion eines Anästhetikums (Scandicain 1 % ig unter die Bauchhaut), eine 4 mm lange Stichinzision und das Einführen eines Trokars, durch den das Implantat geschoben wird. Die Inzision kann mit einem Spannpflaster oder mit einem Stich verschlossen werden.
Zur Reduktion der männlichen Behaarung wird ein Antiandrogen, Cyproteronacetat (Präparat Androcur), zum Teil in hohen Dosen eingesetzt, zusätzlich zum Ostrogen 50 mg. 10 mg sind nach unseren Erfahrungen völlig ausreichend und genauso wirksam. Eine wirklich durchschlagende Reduzierung der Behaarung läßt sich jedoch mit Cyproteronacetat überhaupt nicht erreichen. Die Wirkung besteht nur in einer relativen Verminderung und macht eine Epilation nicht überflüssig. Als Gestagen wirkt es zusätzlich positiv auf die Brustentwicklung, d.h., es fördert die Gynäkomastie.
Die durch die Hormonbehandlung entstehende Gynäkomastie hängt individuell vom Rezeptorgehalt in der Brust ab und weniger von der Höhe der Dosis. In vielen Fällen reicht allein die Hormonbehandlung aus, um schöne weibliche Brüste zu bekommen, ohne daß eine chirurgische Augmentation notwendig wird. Die chirurgische Augmentation der Brust wird bei unseren Patienten nur in 30 bis 40% der Fälle durchgeführt.
Durch die Hormonbehandlung kommt es zu einer Reduktion der Libido, zur Verminderung der Erektion und zum Ejakulationsverlust, was von dem Transsexuellen als angenehm empfunden wird. Die Haut am Körper ändert sich durch den Einfluß des Östrogens. Das Unterhautfettgewebe wird aufgelockert, und es kommt zu einer weiblichen Fettverteilung und Zunahme des Fettpolsters im Hüftbereich. Durch die gegengeschlechtliche Hormontherapie atrophieren die Hoden, und die Prostata wird deutlich kleiner. In einigen Fällen, durchaus aber nicht in der Regel, kommt es auch durch Langzeitbehandlung zu einer Verkleinerung des Penis. Im Lauf der Behandlung wird die Stimme weicher, was jedoch nicht nur mit der Hormonapplikation, sondern mehr mit dein Verhalten des Patienten zu tun hat, der sich der weiblichen Rolle angleicht. Wichtig ist eine psychische Stabilisierung durch die Hormonbehandlung. Die Risiken der Hormonbehandlung bestehen in der Leberbelastung und im gesteigerten Thromboembolierisiko, welches nach neueren holländischen Untersuchungen um 6 % liegt. Nach unseren Erfahrungen ist das Risiko niedriger.

Notwendigkeit lebenslanger Substitution

Postoperativ ist eine Hormonbehandlung lebenslang erforderlich, da in beiden Fällen bei der Operation die Keimdrüsen entfernt werden. Bei fehlender Hormonsubstitution kommt es zur Osteoporose und zum Frakturrisiko sowie zu hormonellen Ausfallserscheinungen, wie sie im Klimakterium üblich sind. Ohne Hormone kommt es zur vorzeitigen Alterung, einer Zunahme kardiovaskulärer Erkrankungen und einer verminderten Lebenserwartung.

Literatur:
Wolf Eicher
Transsexualismus
Gustav Fischer Verlag Stuttgart
ISBN 3-437-11413-1