Krankenkasse - Rechtsstreit

Eine kleine Auseinandersetzung mit der Krankenkasse

Im Juli des Jahres 2000 habe ich bei meiner Krankenkasse, einer grossen deutsche Ersatzkasse, die über genügend Geld für bestimmt nicht preiswerte Werbemaßnahmen verfügt, einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Mastektomie beantragt. Es ist dies die Barmer Ersatzkasse, mit Hauptverwaltung in Wuppertal.
Zu dem Zeitpunkt war ich bei dieser Kasse fast dreißig Jahre versichert, hatte weder immense Beiträge geleistet noch immense Leistungen in Anspruch genommen.

Da ich weder Knoten in der Brust noch anders geartete Beziehungen zur ‚weissen Zunft' aufweisen konnte, geschah dieser Antrag schlicht und ergreifend vor dem Hintergrund meiner Transidentität, - gemeinhin auch Transsexualität genannt. Diese war der Kasse bekannt, denn sie hatte mir ja nicht nur eine Mitgliedskarte mit dem neuen Namen ausstellen können, sondern es sogar fertig gebracht, die anscheinend untilgbare Anrede "Frau" .........gefolgt vom eindeutig männlichen Vornamen und dann Nachname in ihren Schreiben einzustellen, nachdem ich per relativ einfachem Briefwechsel mit der BfA eine neue Versicherungsnummer bekommen hatte.
(In dieser, übrigens normalerweise lebenslangen Rentenversicherungsnummer verbirgt sich nämlich ein klitzekleiner Hinweis auf das Geschlecht des hinter der Nr. zu verwaltenden Menschen.)

Die juristische Namensänderung mit all' den damit anschliessend verbundenen Formalitäten, - Personalausweis, Bankkarte, Führerschein, Zeugnisse etc. pp. - war dank Einschaltung einer in TS - Angelegenheiten erfahrenen Rechtsanwältin, nämlich Frau Maria Sabine Augstein, durch.
Selbige hatte ich in Anspruch nehmen müssen, weil rechtsmässig vorgesehene Gutachter manchmal einfach von der Bildfläche verschwinden,(sich einen Teufel scheren um die ihnen übertragene, gut bezahlte Aufgabe der Beihilfe zur juristischen Entscheidungsfindung) - und das nicht herbeikommende Gutachten einem selbst und dem Gericht eine Menge Scherereien beschert, - und der letztendlich eingeschalteten Rechtsanwältin eine neue, altbekannte Aufgabe.
Dem Antrag für die Mastektomie waren dann beigefügt die Gutachten zur Namensänderung, eine Stellungnahme meines Psychologen, eine Stellungnahme meines Hausarztes, eine Stellungnahme des zu beauftragenden Chirurgen.

Ende Juli 2000 wurde mir ein Schreiben meiner besagten grossen Krankenkasse zugesandt, dessen Inhalt lautete, ich zitiere: "Zur Vervollständigung des Leistungsantrages benötigen wir noch zwei ärztliche fachwissenschaftliche Gutachten zur Operationsindikation bei vorliegendender Geschlechtsidentitätsstörung.
Diese beiden Gutachten sollten gemäß den "Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" erstellt sein."

Dieses Schreiben ging in meinem damaligen Tohuwabohu, - neu angetretener Job mit entsprechender Einarbeitung, Großbaustelle in meiner Wohnung zwecks Sanierung einer ganzen Hauswand und ein todkranker Vater im weit entfernten Ruhrgebiet, - völlig unter.

Ca. 4 bis 6 Wochen später erreichte mich das gleiche Schreiben als "Erinnerung".
Und welchen "Facharzt" sollte ich denn nun eigentlich konsultieren?, - den Gynäkologen ?, - war ja was ‚Weibliches' zu entfernen, - den Andrologen ?, - war ja was ‚Männliches' zu rekonstruieren, - den Psychologen ?, - wie ich ja schon beim juristischen Verfahren zur Namensänderung feststellen musste, haben einige von denen mehr Probleme mit einer professionellen Berufsausübung als ich mit meinem verqueeren Leben, - oder einen Chirurgen ?, - der sollte ja schliesslich den Patienten der Heilung zumindest näher bringen ......!?!

Irgendwie habe ich dann ein, zwei Gespräche mit dem zuständigen Sachbearbeiter in mein Chaos eingefügt, und - s.o., die in TS - Angelegenheiten erfahrene Rechtsanwältin telefonisch kontaktiert.
Der Knackpunkt war und blieb nämlich, - wer bezahlt denn eigentlich diese angeblich nötigen Gutachten ? Darüber schwieg sich die grosse Krankenkasse sowohl per Sachbearbeiter als auch später beharrlich aus. Über den "zustandigen Facharzt" übrigens ebenso.

Die telefonische Rücksprache mit der Rechtsanwältin ergab folgenden juristischen Sachverhalt, den ich der Krankenkasse dann auch schriftlich mitgeteilt habe (ich zitiere): "Sofern die B.....
.........kasse auf Hinzuziehung des Medizinischen Dienstes besteht, kann dieser zur Abgabe einer Stellungnahme die Beifügung medizinisch begründeter Gutachten verlangen.
(....)
Die Kosten für die gewünschten Gutachten obliegen nicht dem/der Patienten/in bzw. Antragsteller/in auf Leistungserstattung, - sondern der Krankenkasse und/oder dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse.
Die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes hat keine bindende Wirkung für die Krankenkasse."
(...)

Anfang November 2000 kam ein Standardformular - Schreiben, -" Es sind Rückfragen bzw. Ermittlungen notwendig. Bitte haben Sie noch etwas Geduld. Wir kommen unaufgefordert auf die Angelegenheit zurück.".

Also übte ich mich in Geduld, wobei es da eigentlich nix mehr zu üben gab, - das habe ich eigentlich schon seit dreißig Jahre d'rauf, ...........
Am 22. November 2000 kam dann mir nix dir nix der Ablehnungsbescheid, - auf Grund "fehlender Mitwirkung lt. § soundso.....wird der Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt", - die Einzelheiten zitiere ich jetzt nicht.

Vier Tage später habe ich schriftlichen Widerspruch eingelegt.

Dann kam lange, lange nix mehr (in dieser Hinsicht).

Schließlich und letztendlich habe ich die Rechtsanwältin formaljuristisch mit der Wahrnehmung meiner Interessen beauftragt und gegen den Ablehnungsbescheid geklagt. Ihrer telefonischen Auskunft, daß diese Klage vor dem zuständigen Sozialgericht gute Aussichten hat und mir bei erfolgreicher Klage keinerlei Kosten entstehen, habe ich ihr einfach vertraut.(so von wegen finanzieller Kosten)
Im Juli 2001 begann dann der juristische Hürdenlauf gegen die Krankenkasse seitens der Rechtsanwältin.
Und - es sei hier vorweg genommen, - sie hat ihn, wie vorausgesagt, gewonnen.
In den ganzen Schreiben, die zwischen ihr und derKrankenkasse kursierten, steht letztendlich nichts anderes, als das, was ich in meinem Widerspruch formuliert hatte, - aber mit juristischen Formulierungen, unter Hinweis auf gesetzlich formulierte Paragraphen und versehen mit der Bevollmächtigung, den Rechtsweg einzuschlagen, ging das Ganze eben auch als Klage an das zuständige Sozialgericht.
Wobei die Rechtsanwältin in diesen Schreiben auch noch darauf hingewiesen hat, dass die Kasse dazu verpflichtet ist, geeignete Gutachter/inn/en zu benennen und diese dem Patienten sowohl in zeitlicher wie auch in räumlicher Hinsicht zur Verfügung stehen müssten.
Dieser Hinweis (an das zuständige Gericht !) führte dann zu einer wahren Meisterleistung meiner Kasse, nämlich einem abgefaxten DIN A 4 Zettel mit Adressen von Gutachter/inn/en im Raum Hessen.
Weil, - was heißt das, - ich zitiere:" Zur Vervollständigung des Leistungsantrages benötigen wir noch zwei ärztliche fachwissenschaftliche Gutachten zur Operationsindikation bei vorliegendender Geschlechtsidentitätsstörung."
Gutachten von einem Gynäkologen?, - von einem Chirurgen ?-, von einem Dermatologen oder von einem Psychotherapeuten oder was oder von wem ?
Soll ich nun hingehen, und bei irgendeinem Medizinmann ein Gutachten erstellen lassen, um dann von meiner Krankenkasse zu hören, - ja fein, aber der-, diejenige wird von uns nicht anerkannt ?

Aber - wie oben schon angedeutet, - waren meine mündlichen wie schriftlichen Aussagen der Krankenkasse wahrscheinlich eh' gerade den Papierkorb wert.
Das einzige, was ihnen wert war, korrekt zu reagieren bzw. zu handeln war die Einschaltung des Rechtsweges per versierter Rechtsanwältin.

Das Gericht hat dann, auf Betreiben meiner Rechtsanwältin und um die Sache als solche voranzutreiben, - woran der Krankenkasse anscheinend weniger lag, - einen Gutachter beauftragt, über die medizinische Notwendigkeit der Operation zu befinden, - nämlich Herrn Prof. Dr. F. Pfäfflin, Medizinische Fakultät der Universität Ulm, - seines Zeichens mit ca. 30 Jahren Erfahrung im Umgang mit TS - Angelegenheiten behaftet und ein entschiedener Kritiker der "Standards zur Begutachtung von Transsexuellen........etc.pp.
Natürlich bin ich dorthin gefahren, - waren ja nur 400 km von meinem Wohnort aus, mitten im Winter und bei Eisesglätte, -hab' meine Tests gemacht und ein gutes Gespräch mit Herrn Prof. Dr. Pfäfflin gehabt.
Das Gutachten war dann auch -
- positiv.
Und deutlich. - Was die Kostentreiberei am Hungertuch nagender Krankenkassen anbetrifft.

Auch manche Schreiben meiner Rechtsanwältin waren deutlicher in der Wortwahl, als ich je gewagt hätte, sie gegenüber Behörden zu gebrauchen.

Am 19.05.03 hat die grosse deutsche Barmer Ersatzkasse per schriftlicher Mitteilung an das zuständige Sozialgericht meinen Anspruch auf Kostenübernahme für die Mastektomie anerkannt.

Und jetzt hat diese grosse deutsche Ersatzkasse nicht nur die Kosten für die OP, die jedem mit Vernunft begabten Wesen ersichtlich ist, an der Backe, sondern auch die Kosten für das Gerichtsverfahren einschl. des Gutachtens (jetzt reicht plötzlich eines statt zwei) sowie die Kosten für meine Rechtsanwältin.

Die drei Jahre, die darüber in's Land gegangen sind, -
für die zeichnet nicht das Gericht noch der Gutachter noch um Himmels willen die Rechtsanwältin verantwortlich, sondern allein diese kundenfreundliche Krankenkasse, bei der ich seit gut drei Jahrzehnten versichert bin bzw. war.
Dass sie auch noch den Anklang von Barmherzigkeit im Namen führt, könnte einen wirklich zur Raserei treiben.

All denen, die noch mehr oder weniger am Anfang der Prozedur stehen, kann ich nur raten, diese barmherzige Krankenkasse nicht zu wählen bzw. sie vorher schnellstmöglich zu verlassen. Soll ja mittlerweile möglich sein, und was sind schon zwei Monate Kündigungsfrist gegenüber drei Jahren Rechtsstreit ?

Nach meinen persönlichen Informationen hat es zumindest eine andere große allgemeine gesetzliche Krankenkasse nicht nötig, ihren "Kunden" per bewußter Fehl- bzw. Falschinformation und anschließender Zermürbungstaktik die notwendige Heilbehandlung vorzuenthalten.

Denn Fakt ist, - bei dieser großen barmherzigen Ersatzkasse laufen alle TS - Angelegenheiten über ein zentrale Stelle in Wuppertal.
Fakt ist, - die von mir eingeschaltete Rechtsanwältin hat mit dieser zentralen Stelle der großen deutschen Ersatzkasse mehr als einmal in TS - Angelegenheiten zu tun gehabt.
Fakt ist, - sie hat mehr als nur mein Klageverfahren gegen diese Kasse gewonnen.

Daraus muss man den Schluss ziehen, dass diese zentrale Stelle der barmherzig grossen Ersatzkasse weiß, was sie tut, wenn sie ihre "Kunden" in einen jahrelangen Rechtsstreit treibt.
(‚Die einen sterben darüber, - die anderen geben auf, - den "Rest", tja, den bezahlen wir dann halt, .....und erhöhen eben die Beiträge, .........')

Und hier nochmal für die Schnell- und Querdrüber - Leser/innen:

Beim Antrag auf Kostenübernahme für eine Mastektomie - OP auf Grund von TS kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, abgekürzt MDK, zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit in Anspruch nehmen, sofern dies in den Statuten der Krankenkasse steht.
An die Stellungnahme des MDK ist die Krankenkasse nicht gebunden ("Kommentar meinerseits: - --- was soll der ganze Kram dann?")

Sofern der MDK oder auch die Krankenkasse irgendwelche Gutachten zur Entscheidungsfindung benötigt, muss er bzw. sie diese auch in Auftrag geben und dementsprechend dafür aufkommen, sprich bezahlen.
(Eine grosse deutsche allgemeine ...........Krankenkasse hat da anscheinend weniger Probleme mit.)

Dem/der Antragsteller/in auf Leistung müssen seitens der Krankenkasse nicht nur geeignete Gutachter/innen genannt werden, sondern auch klar formuliert werden, welche Fragen es zu beantworten gilt. (Auch dazu war meine Kasse erst nach Einschaltung der Rechtsanwältin plötzlich mir nix dir nix in der Lage.)
Des weiteren müssen die genannten Gutachter/inn/en in einem zeitlich vertretbaren Rahmen für die Erstellung des Gutachtens zur Verfügung stehen. (DAS ist ja mal wieder eine Gummizug - Aussage.)

All dies kann ‚man' der KK höflich und schriftlich und auch mehrmals auf verschiedenen Wegen mitteilen, und ist dennoch nicht davor gefeit, dass diese die ganze Angelegenheit wohlgemut an ihre "Zentralstelle für Transsexualität" verschiebt und schlicht und ergreifend nicht reagiert. "Wofür haben wir schliesslich eine Rechtsabteilung, - die wird das Ganze schon aussitzen. - Und wenn geklagt wird? - Tja, dann stellen wir uns halt ganz dumm, - vielleicht verliert der/die Kläger/in ja die Nerven und die Geduld, - und wenn nicht, - haben wir halt die Kosten an der Backe, und können unmöglich die Beiträge senken, -nicht wahr ?!? "

Und mit ausdrücklicher Genehmigung hier Anschrift und Kontaktnummern der Rechtsanwältin:

Frau Maria Sabine Augstein
Altes Forsthaus 12
82327 Tutzing
Tel.: 08158/7809
Fax: 08158/9811
e-mail: MariaSAugstein@aol.com

(Der Autor ist der Redaktion bekannt)

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